Contact
/
Aanmelden zorgverlener
Aanmelden zorgverlener
"
*
" geeft vereiste velden aan
Stap
1
van
4
25%
Vul onderstaand formulier in met je gegevens.
Verderop in het formulier wordt gevraagd om het logo van je organisatie en eventueel een foto van jezelf toe te voegen. Zorg dat deze afbeeldingen klaar staan, bijvoorbeeld op je bureaublad. Na het invullen van het formulier, vragen we je om toestemming voor het verzenden van je gegevens via e-mail naar de netwerkcoördinator en voor het verwerken van je gegevens door IKNL.
Gegevens van zorgverlener
Voorletters
*
Met punten gescheiden, bijvoorbeeld: G.W.M.
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortenaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Anders
Beroep/functie
*
Apotheker
Acupuncturist
Bedrijfsarts
Bedrijfsarts Consulent Oncologie
Borstprotheseleverancier
Centrum voor levensvragen
Coach
Compressietherapeut
Diëtist
Ergotherapeut
Fysiotherapeut
Fysiotherapeut (Bekken-)
Fysiotherapeut (fitheid bij kanker)
Fysiotherapeut (Oedeem-)
Fysiotherapeut (Oncologie-)
Fysiotherapeut (Orofaciaal-)
Fysiotherapeut (Psychosomatisch)
Geestelijk verzorger
Haarwerkspecialist
Handzorgverlener
Haptotherapeut
Huid- en oedeemtherapeut
Huidexpert
Hospicevoorziening
IPSO centrum voor leven met en na kanker
Leefstijlcoach
Logopedist
Medische pedicure
Maatschappelijk werker
Massagetherapeut
Mindfullness trainer
Oefentherapeuten Cesar – Mensendieck
Ondersteuningsconsulent
Overgangsconsulent
Podotherapeut
Praktijkondersteuner huisarts
Psycholoog
Psychosociaal therapeut
Psychotherapeut
Rouw- en verliesbegeleider
Re-integratiespecialist
Revalidatiearts
Schoonheidsspecialist
Seksuoloog
Vaktherapeut
Verpleegkundige (Oncologie)
Verpleegkundige (Palliatieve zorg)
Vitaliteitstherapeut
Voetreflextherapeut
Voetzorgverlener
Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg (VPTZ)
Yogadocent
Anders:
Ander beroep
*
E-mailadres
*
Dit is het e-mailadres dat getoond wordt op de website. Als je meerdere e-mailadressen hebt, scheid deze dan met een puntkomma.
Bijvoorbeeld karin@gmail.com; karin@oncologiezorgnetwerken.nl.
Telefoonnummer
*
Dit is het telefoonnummer dat getoond wordt op de website. Als je meerdere telefoonnummers hebt, scheid deze dan met een puntkomma.
Bijvoorbeeld: 06 12345678; 040 1234567.
Ik sta vermeld in de Verwijsgids Kanker van IKNL
*
Ja
Nee
Koppeling onderwerpen
*
Kies hier de onderwerpen waaraan je als professional op de website gekoppeld wilt worden. Kies alleen die onderwerpen die specifiek voor jou van toepassing zijn (liefst maximaal 5 of 6).
Alcoholgebruik
Angst
Botontkalking
Conditie en spierkracht
Diarree en verstopping
Eenzaamheid
Familie en vrienden
Financiële gevolgen
Geheugen en concentratie
Gewichtsverandering
Haaruitval
Hand- en voetproblemen
Huidproblemen
Jongvolwassenen (18-39 jaar)
Lymfoedeem
Mantelzorg
Meedoen
Mobiliteitsproblemen
Neuropathie
Ouder met kanker en gezin
Overgangsproblemen
Pijn
Prothese
Relatieproblemen
Roken
Rouw en verlies
Seksualiteit en intimiteit
Slaapproblemen
Smaak- en reukverandering
Somberheid
Sport en bewegen
Spraak- en slikproblemen
Sterven en afscheid
Stoma
Stress
Uiterlijke verzorging
Urineverlies en plasproblemen
Vermoeidheid
Vertrouwen in het lijf
Voeding en spijsvertering
Vrije tijd
Vruchtbaarheid
Werk
Zingeving
Zorg in huis
Wil je 1, 2 of 3 organisaties toevoegen?
*
Voer een nummer in van
1
tot
3
.
Gegevens van organisatie 1
Naam organisatie/praktijk
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode
*
Plaats
*
Website-adres (URL) organisatie/praktijk
Voeg hier logo van je organisatie/praktijk toe.
*
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 4 MB.
Gegevens van organisatie 2
Naam organisatie/praktijk
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode
*
Plaats
*
Website-adres (URL) organisatie/praktijk
Voeg hier logo van je organisatie/praktijk toe.
*
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 4 MB.
Gegevens van organisatie 3
Naam organisatie/praktijk
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Huisnummertoevoeging
Postcode
*
Plaats
*
Website-adres (URL) organisatie/praktijk
Voeg hier logo van je organisatie/praktijk toe.
*
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 4 MB.
Foto en logo
Ik ga ermee akkoord dat mijn foto gepubliceerd wordt op de website
*
Ja
Nee
Foto
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 4 MB.
Voeg hier een foto van jezelf toe. De foto wordt vertoond op de website van je netwerk.
Toestemming en versturen
Opmerkingen
Toestemming
*
Ik geef toestemming voor het doorgeven van de gegevens uit dit formulier aan IKNL
Hiermee geef je tevens toestemming:
– om je gegevens uit dit formulier via e-mail te laten versturen naar de netwerkcoördinator.
– dat IKNL toegang heeft tot je gegevens om ze te gebruiken voor publicatie op de website van het oncologiezorgnetwerk.
– om je gegevens en logo van je organisatie/praktijk door IKNL te laten publiceren op de website van het oncologiezorgnetwerk.
– dat je gegevens maximaal 30 dagen in het beheergedeelte van deze website worden bewaard.